Zwrot kosztów leczenia prywatnego

W praktyce likwidacji szkód problem ten pojawia się bardzo często. Zakłady ubezpieczeń nierzadko odmawiają refundacji kosztów leczenia poniesionych w prywatnych placówkach medycznych, powołując się na art. 361 § 1 i 2 Kodeks cywilny. Zgodnie z tym przepisem zobowiązany do naprawienia szkody ponosi odpowiedzialność jedynie za normalne następstwa zdarzenia, z którego szkoda wynikła, a odszkodowanie obejmuje straty pozostające w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem.

Z reguły argumentacja ubezpieczycieli sprowadza się do twierdzenia, że skoro poszkodowany mógł skorzystać z bezpłatnych świadczeń w ramach NFZ, to poniesienie kosztów leczenia prywatnego nie było ekonomicznie uzasadnione. W konsekwencji zakłady ubezpieczeń domagają się wyjaśnień, dlaczego leczenie nie odbywało się w systemie publicznym, a w niektórych przypadkach całkowicie odmawiają zwrotu poniesionych wydatków.

Czy jednak takie stanowisko znajduje oparcie w przepisach i orzecznictwie? Odpowiedź na to pytanie nie jest tak oczywista, jak mogłoby się wydawać.

Kwestia ta była przedmiotem uchwały składu siedmiu sędziów Sąd Najwyższy z 19 maja 2016 r., sygn. akt III CZP 63/15. W uchwale tej Sąd Najwyższy jednoznacznie przesądził, że art. 444 § 1 Kodeks cywilny nie określa, w jakim systemie organizacyjno-prawnym poszkodowany powinien poddać się leczeniu lub rehabilitacji. Innymi słowy – przepis ten nie narzuca obowiązku korzystania wyłącznie z publicznej służby zdrowia.

W orzecznictwie oraz w piśmiennictwie konsekwentnie podkreśla się, że rygorystyczne preferowanie systemu publicznego, oferującego co do zasady świadczenia bezpłatne, jest trudne do zaakceptowania. Poszkodowany nie może zostać pozbawiony realnej możliwości skorzystania z takiego leczenia lub rehabilitacji, które zapewnią właściwy efekt restytucyjny, nawet jeśli wiąże się to z wyższymi kosztami. Należy zatem pozostawić mu rzeczywistą swobodę wyboru pomiędzy leczeniem w systemie publicznym a prywatnym.

Sąd Najwyższy wskazał ponadto, że jeżeli ubezpieczyciel – ponoszący odpowiedzialność w ramach obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych – powołuje się na obowiązek minimalizacji szkody, może kwestionować celowość poniesionych kosztów. W takim przypadku jednak, zgodnie z art. 6 Kodeku cywilnego, to na ubezpieczycielu spoczywa ciężar wykazania, że koszty te były niecelowe lub ekonomicznie nieuzasadnione.

Na marginesie warto zauważyć, że długie terminy oczekiwania na wizyty u specjalistów czy zabiegi – będące faktem powszechnie znanym – sprawiają, iż decyzja o podjęciu prywatnego leczenia często jest racjonalna i uzasadniona. Trudno oczekiwać, aby osoba cierpiąca na dolegliwości bólowe, ograniczające jej normalne funkcjonowanie zawodowe i życiowe, biernie oczekiwała na odległy, a nierzadko niepewny termin świadczenia w systemie publicznym. Co więcej, w świetle art. 362 Kodeks cywilny poszkodowany ma obowiązek przeciwdziałania zwiększeniu się szkody. Zwlekanie z diagnostyką lub terapią mogłoby nie tylko pogorszyć stan zdrowia, lecz także narazić go na zarzut, że nie podjął działań zmierzających do ograniczenia rozmiaru szkody.

Reasumując, w świetle wskazanej uchwały to poszkodowany decyduje, w jakim systemie organizacyjno-prawnym podda się leczeniu lub rehabilitacji. Jego obowiązkiem jest wykazanie, że poniósł koszty leczenia celowego i pozostającego w adekwatnym związku przyczynowym ze zdarzeniem wywołującym szkodę. „Celowość kosztów” może obejmować także odpłatne leczenie w placówkach prywatnych. Jeżeli zaś ubezpieczyciel kwestionuje zasadność takich wydatków, to na nim spoczywa ciężar udowodnienia ich niecelowego charakteru.

Skontaktuj się i uzyskaj wsparcie – umów się na konsultację

Jeśli potrzebujesz pomocy prawnej w sprawie o odszkodowanie jesteśmy do Twojej dyspozycji. Skontaktuj się z naszą kancelarią – gwarantujemy indywidualne podejście, pełną dyskrecję i szybkie terminy konsultacji. Możesz zadzwonić, napisać e-mail lub skorzystać z szybkiego formularza kontaktowego.

AUTOR TEKSTU

Radca prawny Tomasz Borawski
Radca prawny, specjalista w zakresie prawa cywilnego i gospodarczego

Od ponad 7 lat jako prawnik wspieram klientów indywidualnych i przedsiębiorców. Specjalizuję się w prawie cywilnym, gospodarczym i rodzinnym, a moja praktyka obejmuje zarówno spory sądowe, jak i doradztwo prawne dla osób fizycznych i firm.

Na blogu dzielę się wiedzą, którą zdobywam w codziennej pracy z klientami – analizuję zmiany w przepisach, pokazuję skuteczne strategie i w przystępny sposób tłumaczę zawiłości prawa

📧 biuro@radcaborawski.pl
📍 Radca prawny – Warszawa (Wilanów, Ursynów, Mokotów, Wawer, Praga Południe)  i online
🔗 Zobacz więcej o mnie i kancelarii »